SP017  REV.0  del 20/10/2011

Prot. n. ___________

Data ____________				           AL DIRIGENTE SCOLASTICO
							           DELL’ITT-LSSA “COPERNICO”
98051 BARCELLONA

Oggetto: Richiesta autorizzazione all'esercizio della libera professione.

	__l__ sottoscritt_ ______________________________________________, nat_ a _________________________________________________ il ___________, residente a _____________________________, Via _________________________ n° ______, docente a tempo indeterminato di ________________________________ _________________________ presso codesto Istituto.

CHIEDE

alla S.V. l'autorizzazione all'esercizio della libera professione di ________________ ai sensi dell'art. 53 del D.L.vo n° 165/2001 e dell'art. 508 del D. L.vo n° 297/1994.

      A tal fine dichiara che tale impegno non sarà in alcun modo d'intralcio al regolare svolgimento della funzione docente e alle altre attività collaterali.

Barcellona P.G. lì, ______________

									      Firma

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